Luis Fernando Castro
1. EMERGENCIA SANITARIA Y FLEXIBILIDAD FUNCIONAL DE LAS ENFERMERAS
EVENTUALES
En las
entrevistas realizadas a las enfermeras que trabajan en terapia intensiva o
quirófano, se evidencia que ocupar estos puestos de trabajo (en situaciones consideradas
normales), les exige un tiempo largo de trabajo en áreas que requieren menores
calificaciones específicas, como el trabajo en piso, emergencias y consulta
externa. Después de un largo periodo en que la enfermera muestra continuidad,
eficiencia y responsabilidad, es movilizada a áreas que le permiten el
aprendizaje de nuevos conocimientos. Estas áreas que requieren trabajos más
especializados. se encuentran en instituciones de salud de segundo y tercer
nivel, mientras que la atención básica corresponde al primer nivel[iii].
Los
datos de Ortiz (2020)[iv],
sobre la cantidad de enfermeras en el sistema de salud según nivel de atención,
nos permite una visualización aproximada de la distribución de su distribución
en los diferentes puestos laborales. Según Ortiz (2020), antes de la pandemia,
el 63% de las enfermeras del sistema público se ubicaba en centros de salud de
primer nivel, el 21% en el segundo nivel y el 16% en el tercer nivel. El empleo
de enfermeras se concentra en la atención básica de primer nivel; es decir, en
tareas que no requieren competencias especializadas. Por su parte, el otro tercio
de enfermeras que trabajan en hospitales de segundo y tercer nivel, se
distribuye en tareas de hospital que van desde la atención básica, hasta tareas
de atención que requieren competencias especializadas. Dependerá de la forma de
organización del trabajo, para determinar cuántas enfermeras de este grupo
logran acceder a puestos de mayor cualificación, por lo general, estas unidades
especializadas requieren de personal cualificado de manera estable, porque el
entrenamiento de nuevo personal implica la inversión de un tiempo de formación
y adaptación.
Durante
la emergencia sanitaria, según los testimonios de las enfermeras entrevistadas,
la incorporación masiva de personal de salud en los hospitales centinela[v],
les permitió pasar de emplearse como enfermera consultora en el primer nivel, a
enfermera consultora en hospitales de segundo y tercer nivel:
“Bueno, yo me encontraba trabajando antes en
Quillacollo, en un centro de salud, que era dependiente del Benigno Sánchez,
¿ya?, he trabajado ahí cinco años como programa Mi Salud, estaba
trabajando como consultora en línea. He trabajado ahí haciendo, ¿no?, lo que es
las funciones de primer nivel; (…) pero aquí [en el hospital al que ingreso] ya
era la administración de medicación más avanzada, lo que es la oxigenoterapia,
protocolos de cómo hacer, digamos, una aspiración al paciente, porque
estos pacientes tenían una situación, que le miraban constantemente, o
sea, iban expectorando , eran todas productivas que tenía, habían
pacientes que tenía ya problemas neurológicos, tenías que aspirar
constantemente, entonces, ese tipo de protocolos, aquí los he
aprendido,[Aquí],v era muy diferente, si, muy diferente el manejo”[vi]
Como
indica la enfermera entrevistada, el ingreso al sistema de salud pública después
de un proceso de inserción mediante trabajo ad honorem, le permitió
ubicarse en centros de salud de primer nivel. El paso a puestos de trabajo de mayor salario en
hospitales de segundo y tercer nivel, demanda que las enfermeras adquieran una
amplia experiencia de trabajo certificada por el sistema de salud; otra
enfermera especificaba, qué se valora en
la experiencia de trabajo: “lo que te pone valor en tu currículum es la
experiencia en lugares públicos”[vii]. Volviendo
a la trayectoria laboral de la enfermera entrevistada, antes de la pandemia se
encontraba estancada en actividades de primer nivel y debido a la urgente
necesidad de personal, llegó a un empleo en un hospital de tercer nivel, donde
sus expectativas laborales cambiaron. Ella hace una comparación de sus
condiciones laborales como consultora en hospital de primer nivel, respecto de
sus condiciones de trabajo en el hospital de tercer nivel, donde ella admite
que aprendió nuevos procedimientos.
El
difícil acceso a empleos en hospitales de segundo y tercer nivel, y la
posibilidad de acceder a estos espacios de trabajo, durante la pandemia,
impulsó a muchas enfermeras a trabajar, pese al riesgo sanitario en esta etapa.
Para algunas enfermeras, la oportunidad laboral de entrar a un hospital
de segundo nivel, fue una sorpresa y una decisión difícil por el alto riesgo
que significaba trabajar en un hospital centinela, porque su contratación era
para atender, exclusivamente, pacientes con COVID; riesgo que varias enfermeras
decidieron asumir, para tomar la oportunidad que, en una situación de
normalidad, sería difícil tener. Estas enfermeras que lograron acceder a
hospitales de segundo y tercer nivel, pronto se vieron movilizadas a puestos de
mayor cualificación, por la continuidad de servicios de salud que, en mayor
grado, demandaba la emergencia sanitaria:
“Ehhh estuve en emergencias, yo no llegué a
emergencias, solo estaba en salas, me agarraron nomas en salas para que
aprenda, emergencias, salas eh segundo piso y tercer piso [mm ya] esas salas
(...) luego me llevaron después en agosto cuando abrieron quirófano hicieron
rotar (...) en pandemia eh, casi no todos nos quedábamos ahí en el servicio
¿no?, pero cuando se abrió ehh es que es por falta de personal, nosotros nos
rotan por falta de personal”[viii].
Como
indica esta enfermera, el requerimiento de personal impulsó la movilización de
las enfermeras eventuales a áreas más especializadas. Se estableció un criterio
de flexibilidad funcional donde a quienes se movía con más frecuencia era al
personal “a contrato”. En la medida en que se controlaba la pandemia, estas
enfermeras se fueron consolidando en estos puestos de trabajo. Otra enfermera
cuenta cómo en su primer contrato durante la pandemia del COVID, aprendió a
manejar terapia intensiva y, luego, en su segundo contrato, la movieron
definitivamente a esta área:
“Me movieron. Me movieron porque conocí a una
licenciada, que me ayudó en el manejo de los altos flujos, incluso había casos
que habían montado que era terapia intermedia (…), después de eso ya, justo
también me encontré con una compañera de aquí, y la compañera de aquí llegó a
ser jefa, de terapia intensiva y me dijo, ‘tú también conoces’, ‘vámonos a
terapia’ y me llevaron a terapia intensiva, COVID”[ix]
La
emergencia sanitaria por la pandemia, creó un escenario favorable para la
movilidad de las enfermeras que solo tenían perspectivas de empleo en centros
de primer nivel, a empleos en hospitales de segundo y tercer nivel, esto al
mismo tiempo, abrió la posibilidad a acceder a puestos de trabajo más
calificados, con la rotación establecida bajo el criterio de flexibilidad
funcional, estas experiencias cambiaron las propias perspectivas laborales y
permitieron la cualificación de su fuerza de trabajo; pero también, expuso a las enfermeras a un mayor riesgo frente al
COVID19.
2. EL TRABAJO GRATUITO COMO SOSTÉN DE LOS SERVICIOS DE SALUD PUBLICA
Con la contratación
eventual de enfermeras, el Estado central y sus instancias descentralizadas
(alcaldías y gobernaciones), respondieron sobre la marcha, a demanda de continuidad
de los servicios de salud. Este aumento de personal, permitió responder a la
saturación de los hospitales y a las bajas por enfermedad, de enfermeras con
contrato fijo; sin embargo, a mediano plazo, la contratación eventual trajo el
problema de la interrupción del servicio hasta el inicio de otro ciclo de
contratación del nuevo personal de enfermería. Proveerse de enfermeras
fluctuantes, comprendía un tiempo de integración y otro de expulsión de esta
fuerza de trabajo, en ese intervalo los servicios podrían paralizarse; para
evitar este problema, se recurrió a la extracción de trabajo gratuito de
enfermeras que se quedaban trabajando gratuitamente, entre el tiempo en que
oficialmente acababa su contrato y una renovación de su contrato; se trató de
una estrategia de los empleadores, bajo el argumento dirigido al personal
eventual, de que el trabajo gratuito les permitía “cuidar su
trabajo”:
“Nos daban por tres meses, cuatro meses, llegaba
los que se cumplía eso, si quieres venir, bueno, ya sabes que, ¿no?,
cuidar tu trabajo, tienes que venir ad honoren un mes,
dos meses, y si sigues cumpliendo así, aunque sea área COVID, o no
sea, igual vienes así, igual sigues viniendo así, en los pagos, sí también hubo
retrasos, hubo retrasos en los pagos”[x]
Como
menciona esta enfermera, cuidar tu puesto de trabajo en la pandemia significó,
trabajar sin salario, “ad honorem”, por dos o tres meses. En este caso;
nuevamente, la disponibilidad es la que cualifica la fuerza de trabajo de las
enfermeras; concretamente, la disponibilidad a trabajar de manera gratuita
durante el tiempo de desempleo, para acceder a un nuevo ciclo de empleo. La
continuidad del servicio, con personal cualificado y con experiencia adquirida
en la atención de pacientes COVID, fue sostenida sobre el trabajo no pago de
las enfermeras. Es sintomático ver, cómo las formas de empleo eventual que,
responden a una separación más amplia entre puesto de trabajo/empleo y
trabajador, profundizan la articulación fluctuante (Castro, 2016)[xi] de
las enfermeras con las instituciones de salud, estableciendo una contradicción
entre las exigencias de funcionamiento continuo de los servicios de salud y la
contratación fluctuante e inestable de personal médico y de enfermería.
CONCLUSIONES
La
gestión de enfermeras fluctuantes(eventuales) durante la pandemia, en un
contexto de déficit de personal de salud, facilitó su rápida incorporación en
hospitales centinela, esto promovió su movilidad, desde centros de primer nivel
a hospitales de segundo y tercer nivel. Mediante la estrategia de flexibilidad
funcional, las direcciones de los hospitales centinela, gestionaron la fuerza
de trabajo de las enfermeras eventuales como elemento de ajuste a las demandas
del hospital, exponiéndolas a un mayor riesgo de contagio Sin embargo, esta
flexibilidad funcional, también, sirvió para que las enfermeras se califiquen
en áreas especializadas (terapia intensiva y quirófano) y con ello, logren una
mayor cualificación de su fuerza de trabajo en las áreas que
obtuvieron experiencia. En este caso, la flexibilización de los mecanismos de
contratación fue acompañada de una mayor flexibilidad en la movilización
interna de la fuerza de trabajo contratada, con motivo de la pandemia. Estas
medidas rompieron con las normas y mecanismos que tradicionalmente, regulaban
la movilidad de la fuerza de trabajo de enfermería.
Si bien
la pandemia fue el contexto que permitió a las enfermeras, desde su vivencia,
una movilidad laboral favorable, se convirtió, también, en la oportunidad para
la consolidación de prácticas de sobreexplotación y extracción de trabajo
gratuito, para sostener los servicios de salud. Podemos concluir que el déficit
de personal en salud por parte del Estado, se basó en la cualificación a tiempo
forzado de enfermeras, que a través de este procedimiento fueron movilizadas en
tiempo récord desde hospitales de primer nivel a hospitales de segundo y tercer
nivel, mientras que la continuidad de los servicios, se garantizó con el
trabajo gratuito de enfermeras, que, obligadas por las circunstancias, tuvieron
que “cuidar su supuesto de trabajo”.
[i]
Instituto Nacional de Estadística (2023). Salarios y Remuneraciones del Sector
Público (2014-2022).
https://www.ine.gob.bo/index.php/comunicacion/publicaciones/
[ii]
Alejo, Jimmy. et al. (2020). La salud pública en tiempos de COVID-19 y su
impacto sobre la economía. La
Paz: Friedrich Ebert Stiftung. https://library.fes.de/pdf-files/bueros/bolivien/19201.pdf
[iii]
En el sistema de salud la jerarquización de las instituciones de salud tiene 4
niveles de atención: primer nivel en centros de salud, segundo nivel en
hospitales generales, tercer nivel en hospitales especializados y cuarto nivel
en institutos de alta complejidad.
[iv]
Ortiz, Lourdes (15 de noviembre de 2020).
Caracterización del Sistema de Salud en Bolivia [Video]. YouTube.
[Exposición en el marco del panel 5: Situación y desafíos del sistema de salud
en Bolivia a propósito del COVID19].
https://www.youtube.com/watch?v=ZYHKrGZU_g0&t=844s
[v]
En Bolivia se denominó Hospital Centinela a aquel hospital habilitado para
recibir y tratar a la población enferma de COVID19
[vi]
Extracto de una entrevista realizada a una enfermera Hospital del Sud
[vii]
Extracto de una entrevista realizada a una enfermera Hospital del Sud
[viii]
Extracto de una entrevista realizada a una enfermera en el Hospital Solomon
Klein
[ix]
Extracto de una entrevista realizada a una enfermera Hospital del Sud
[x]
Extracto de una entrevista realizada a una enfermera Hospital del Sud
[xi]
Castro, Luis F. (2016). Obreros fluctuantes frente a la dominación patronal. El
caso de la Refinería Gualberto Villarroel en Bolivia. La Paz: Muela del Diablo
Editores y Llank’aymanta.
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